下面是我在软伤诊疗过程中的一些感受,其实软伤在临床分类更倾向于肌肉骨骼功能障碍,也就是颈肩腰腿疼。看似简单,实际问题很多。一、软伤的诊断1、病人主诉的审核:很多情况下软伤患者的主诉是模糊不清,分不清部位、性质、持续时间及疼痛模式,比如患者主诉上肢麻木感,当进一步在主诉区域进行痛温觉、肌力等神经查体没有异常发现。另外有的患者会夸大疼痛范围性质,比如患者说疼痛的非常厉害,哪里都疼,进一步查询睡眠良好,没有从睡眠梦中痛醒的状况,还可以进行适量的运动。有时还可以通过身体语言和主诉对比,在诊断学方面确实要相信患者的主诉,但必须对其筛查、核实,才能对我们的诊断进一步引导。2、疼痛来源的定位:肌肉骨骼引起的疼痛不是按神经的体表节段分布,每块肌肉都有其不同的疼痛模式,骨骼、韧带也是如此。需要熟知相应肌肉骨骼功能障碍的症状学特点,比如掌长肌可因引起手掌面的刺痛,肩周炎患者引起半夜痛醒的肌肉往往是冈上肌等,颈源性头痛患者,胸锁乳突肌可引起颞侧头痛时可伴有视觉的渐明或渐暗的变化。在查体过程中重视扳机点的检查。3、逻辑诊断的建立:门诊软伤患者就诊时,病情往往已经历很长时间的演变,少则几个星期,多则半年以上。因此诊断往往是一组疼痛综合征,需要医生对病情反复逻辑推理。比如肩周炎多按以下过程演化:(1)在肩胛下肌扳机点活化和劳损、肩胛下肌滑囊炎(2)大圆肌、背阔肌扳机点活化。(3)冈上下肌、小圆肌扳机点的活化和肩峰下滑囊炎的出现。(4)粘连性关节囊炎、肩胛上神经卡压形成,肩关节泵功能衰竭。(5)局部制动、痛觉敏化,交感神经兴奋性增加(类似复杂区域疼痛综合征),冻结肩形成。二、软伤的治疗以冻结肩为例,如上述,因为肩部深层和浅层肌肉群的扳机点迅速活化、各肌肉疼痛模式相互叠加,难以分辨单块肌肉,另外伴有的神经卡压和微循环障碍。以及泵功能衰竭引发的一系列神经内分泌机制。单独的神经阻滞和手法力学矫正都难以逆转这种情况。需要的是一种系统化的治疗方案,必须向患者指出治疗过程是较长的,而且需要主动配合。1、近期治疗:(1)着重于大面积扳机点的去活化。因为扳机点是由于运动终板的兴奋增高,局部能量代谢障碍所致,因此口服肌肉松弛剂和非甾体抗炎药降低扳机点形成的条件。同时改善局部血流灌注清除代谢产物,增加氧供和能量供应。注意保暖,因潮湿和寒冷能够诱发扳机点激活,同时降低肌筋膜疼痛综合征的阈值。减少扳机点能够增加肌肉的工效学。减少冻结肩的波及范围。还利于查找关键和中心扳机点。(2)粘连性关节囊炎的控制,是扭转冻结肩进展的关键步骤。一旦肩关节囊炎形成,肩关节活动将明显受限,而且能够诱发明显的夜间痛和拇指触痛。一般采用关节囊扩张及冲洗。(3)局部制动的缓慢解除。局部制动是机体对受损伤部位的保护性反应,但制动应激反应可以导致复杂区域疼痛综合征(严重的肌肉挛缩、骨质疏松、泌汗异常、痛觉敏化)。一般采用星状神经节阻滞。(4)有效的镇痛治疗,可以增加患者的顺应性。另外减少疼痛对同一肌肉功能单元的交互抑制。(5)对肩部肌群以外的关键扳机点和肩部肌群的中心扳机点、肩峰下滑囊的注射疗法,能够改善肩关节的协调性和稳定性。促进冻结肩的解冻。2、远期治疗(1)内分泌代谢的调整,调整血糖、血脂代谢、改善全身的血流变状态。甲低、糖尿病、微量元素铁缺乏、维生素B族缺乏患者肌筋膜疼痛综合征发病率明显升高。(2)关节功能障碍的解除,每日可在肩胛上神经阻滞后行全主动范围功能训练,逐步增加活动范围。(3)骨伤的治疗,筋伤为轻,骨伤为重。尤其是骨与肌腱的结合部容易损伤,可采用富血小板血浆(PRP)局部注射治疗,针对老年患者有必要增加抗骨质疏松治疗,改善骨质量。(4)关节协调性和稳定性的恢复,恢复代偿易,稳定代偿是难点。(5)头前伸展、拢肩身体姿态的调整,消除肌筋膜疼痛的持续因素。综述,软伤的诊疗涉及方方面面,需要完整、系统、全面的诊疗才能治愈疾病。不仅是当时的可视化治疗效应,还要有远期的良好预后。本文系陈立英医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1975年空军总医院冯天有教授提出单(多)个椎体位移是腰椎间盘突出症的主要病理改变,采用脊柱定点(旋转)复位法纠正患椎椎体位移是其主要的治疗手段。40 多年来向国内外推广的临床实践证实该理论及治疗方法的科学性和前瞻性。一、操作及治疗特点:(1) 操作特点:稳(利用两个杠杆力合力使病人处于安全的失稳状态),准(准确找到关键的失稳椎体。轻(矫正者不需要多大力量,患者感不到疼痛),巧(力量重在引导,发力的时机巧妙)。(2) 治疗特点:简单有效,可视化治疗效应(3) 经济特点:费用经济方便。二、主要适应症及禁忌症(1) 适应症:腰椎后关节功能紊乱、腰椎间盘突出(弹力退变型,退变失稳型)。(2) 禁忌证:骨代谢疾病如骨质疏松存在、存在椎体感染及自身免疫疾病,肿瘤存在。椎间盘突出伴有椎管狭窄症状者、严重马尾神经受压者。三、辅助治疗病症(1)第一腰神经的异常:主管输尿管、股四头肌、大腿前侧肌肉。病症主要体现为便秘、结肠炎、痢疾、腹泻、疝气、腰软无力、皮肤疾患、性欲减退、阳痿、排尿困难、输尿管病变。(2)第二腰神经的异常:主管卵巢、输卵管、输精管、 大腿前侧。病症体现为阑尾炎、便秘、静脉曲张、膀胱疾患、子宫出血、不孕症、夜尿症、尿频、卵巢、输卵管、输精管疾患。(3)第三腰神经的异常:主管子宫、膀胱、大腿外侧、小腿内侧。病症主要体现为膀胱疾患、月经不调、小产、膝关节痛、生理痛、腰部及脚部发冷、膝无力、记忆力减退、子宫疾患。(4)第四腰神经的异常:主管下腰、膝、小腿外侧、坐骨神经。病症主要表现为尿频、排尿困难、肠炎、膀胱炎、月经不调、痔疮、前列腺、输尿管病变。(5)第五腰神经的异常:主管膀胱、子宫、直肠、子宫病变。病症主要表现为腿脚血液循环不良、腿麻、踝关节炎、易流泪、脚廯、臀肌萎缩、脚趾麻木、直肠、子宫病变。四、操作流程及准备(1) 需要完善检查:腰椎核磁影像、及实验室检查血常规。(2) 严格筛查适应症(3) 必要时辅助骶管阻滞或硬膜外阻滞、梨状肌及小关节阻滞。
????阿片类药物通过作用于中枢神经系统的阿片类受体起镇痛作用,但由于阿片类受体也存在于外周,如胃肠道等部位,因此口服阿片类药物的时候患者可能会出现一定程度胃肠道功能异常,其中最常见的症状就是便秘。由于阿片类药物降低了肠的蠕动,使肠内水分吸收,胃肠氯化物分泌受到抑制,幽门和肛门内括约肌的舒张降低。这种情况在大约47%的服用者有报告,更常见于女性和年龄大的患者,是长期应用阿片类药物最大的风险因素,严重影响患者的生命质量和劳动能力,影响疼痛治疗的效果,导致产生注入肠梗阻和粪便嵌塞等严重的临床并发症。 ????目前对于阿片类药物导致的便秘的治疗主要是采用一些非特异性的泻药,其他现有的方法还包括使用不同的阿片类药物、增加液体和纤维成分的摄入,运动、使用OTC大便软化剂,天然膳食补充物等。这些患者容易耐受、容易获取的方法可以作为一线治疗。为了更好地治疗由于阿片类药物引起的便秘,在最近一期疼痛医学杂志(Pain Medicine)一群美国专家进行了一些探索。他们首先对肠功能的评估进行统一,提出肠功能指数(BFI)作为一种有效评估阿片类药物导致便秘的临床工具。并据此提出,当患者BFI≥30或者对于一线治疗反应不良的时候,应该考虑给予处方药物进行治疗。根据目前市场情况,他们推荐使用外周阿片受体拮抗剂(PAMORAs),例如甲基纳曲酮、naloxegol,或者使用鲁比前列酮。 ????尽管通过上述方法有一定的患者可以获得满意的疗效,但仍有相当的患者无法获得。事实上某些疾病的疼痛治疗,有可能会随着疾病的发展,阿片类药物的使用量会逐渐增加,便秘和其他症状,如厌食、嗜睡等会严重影响患者生存质量,通过合理有效的介入治疗,可以降低阿片类药物的依赖,从而降低药物不良反应,让患者获得更加稳定的疗效 本文系陈立英医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
星状神经节阻滞是指向星状神经节的疏松结缔组织内注入局部麻醉药,使其节前、节后纤维以及所支配区域的交感神经可逆性阻滞的方法,通过阻滞星状神经节可以治疗与该神经节相关的疼痛性或是部分非疼痛性疾病,其治疗适应证广,疗效可靠,植物神经系统、免疫系统、内分泌系统、心血管运动及疼痛传导等几乎遍布全身均是其治疗范围,在临床上得到了广泛的应用。一、星状神经节阻滞的作用机制是什么?(1)阻断交感神经紧张的恶性循环;(2)改善血循环, 促进自然治愈能力, 增加特定神经支配区的血流量; 仅颈动脉而言, 可增加血流量75 % , 由此改善脑血供应, 其影响可遍及全身的交感神经系统;(3)加强防御功能, 起抗炎作用;(4)能使植物神经安定、强化;(5)对脑垂体起调节作用。患者在治疗过程中, 均出现食欲增加、睡眠改善等疗效。二、星状神经节阻滞的适应症是什么?(1)全身性疾病 植物神经功能紊乱、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、带状疱疹、单纯性疱疹、传染性单核细胞增多症、慢性疲劳综合症、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。(2)头部疾患 脱毛症、头痛(包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛)脑血栓、脑血管痉挛、脑梗塞等。(3)面部疾患 周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合症、下颌关节综合症。(4)眼部疾患 视网膜血管闭塞、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。(5)耳鼻喉科疾病 慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、扁桃体炎、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。(6)口腔疾患 拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。(7)颈肩及上肢疾患 上肢血液循环障碍性疾病(如雷诺氏病、雷诺氏综合症、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合症、外伤性颈部综合症、胸廓出口综合症、肩关节周围炎、颈椎病、掌多汗症、冻伤。四、星状神经节阻滞的特色病治疗(一)急性面神经炎由于受凉、病毒感染导致的面神经炎或茎乳突孔内骨膜炎均可造成面神经管内压力升高, 导致面神经的缺血缺氧、脱髓鞘继而出现麻痹。S G B 是国内外临床学家公认的用于治疗面部疾病的有效疗法,能够解除面部血管及神经的痉挛, 改善面部血流, 增加面部营养供应 , 消除神经鞘水肿, 防止继发性神经损害,发病后越早应用效果越好。(二)失眠症是难以人睡及以睡眠持续困难为特征的一种常见的睡眠障碍, 是睡眠质量或数量达不到需要的一种主观体验。由于社会节奏快及竟争加剧,交感神经紧张性增高, 导致受其支配的松果体分泌松果体素节律紊乱, 从而影响机体的睡眠和觉醒。S G B 可以恢复由于交感神经活性增高而造成的交感一迷走平衡的破坏, 降低交感神经紧张性从而改善睡眠。(三)青少年颈椎病(颈型) , 主要原因可能是长时间站立或坐位看书写字导致颈部肌肉疲劳,、组织感觉传导径路障碍, 寰枕间隙变窄, 从压迫椎动脉,刺激枕大、枕小神经, 产生枕部头痛或偏头痛等症状。并通过反射产生机体平衡和定向功能障碍导致眩晕为主的症状。往往于考试前精神紧张症状加重,S G B 对机体的自主神经、内分泌系统及免疫系统均有良好的调节作用,对维护内环境的稳定, 纠正自主神经功能失调可发挥独特的功效。(四)偏头痛, 尤以中老年妇女多见, 随生活节奏的加快、各种压力的增加此病呈上升趋势。目前认为这是一种神经血管调节功能失调引起的疾病, 同时伴有一种复杂的神经内分泌失调状态。多数患者只能靠长期服用解热镇痛药来缓解头痛症状,行SG B , 总有效率明显提高,复发率明显下降, 用药量明显减少甚至停药, 从而避免药物副作用。(五)颈源性头痛和椎动脉型颈椎病,此类患者以发作性眩晕为主要特征, 并且其眩晕与体位有关, 部分患者可伴有头痛、恶心、恶吐甚至摔倒等症状。这两种疾病均与颈交感神经受到刺激致椎动脉痉挛有关, 行S G B 配合颈椎旁阻滞治疗可获得良好疗效。星状神经节阻滞是一种尊重人体自然治愈力的理想疗法, 通过交感神经阻滞促进机体恒定性维持功能。但病程长的患者疗效并不十分突出,需要采用综合系统治疗。五、星状神经节阻滞的并发症(1)与局麻药有关的并发症 药物注入血管会出现局麻药中毒反应;表现为头晕、舌尖发麻等, (2)与操作手法有关的并发症 穿刺针损伤颈部血管,引起局部的血肿,喉部不适感。相邻喉返神经阻滞可引起短时的声音嘶哑等,一般在40分钟后消退。